Scheda d’iscrizione al premio letterario “Tre Ville”, XVIII edizione – 2016

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL XVIII CONCORSO NAZIONALE “TREVILLE” – anno 2016

da inviare entro il 29 febbraio 2016 a corredo delle opere presentate

all’indirizzo di posta elettronica: associazioneculturale@clementinaborghi.it

Cognome ………………………………………………………………………………………..

Nome ……………………………………………………………………………………………..

Luogo e data di nascita ……………………………………………………………………..

Indirizzo ………………………………………………………………………………………….

Tel ……………………………      e-mail ………………………………………………………

Sezione prescelta:

Poesia (titolo)……………………………………………………………..

Racconto (titolo)……….…………………………………………………

Pseudonimo       ……………………………………………..……………

Dichiaro che l’opera presentata è opera del mio ingegno.

Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni dal titolare del trattamento ai sensi dell’articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003, presta il suo consenso al trattamento da parte dell’Associazione Culturale Clementina Borghi dei dati ai fini inerenti il concorso cui partecipa.

Dichiara inoltre di accettare le norme del regolamento del concorso.

Firma del concorrente ………………………………………………………………………….

PER I PARTECIPANTI ALLA SEZIONE AUTORI JUNIOR

Cognome e nome di chi esercita la patria potestà (Articolo 5 del regolamento)

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Firma ………………………………………………………………………

Allegati

Copia del versamento della quota d’iscrizione

Testi delle opere presentate